DOMANDA   di               ISCRIZIONE
DOMANDA   di               RINNOVO              TESSERA N° ______________

(si prega di scrivere in stampatello e barrare le caselle che interessano)

NOME   _____________________________   COGNOME   ___________________________________________

VIA   ______________________________   N°   _________     'Ab.   ________/__________________________

CAP   ________________   CITTA’   __________________________________     PROVINCIA   |___|___|

DATA di NASCITA   ___________________________   LUOGO   _____________________________________

“L’indirizzo sarà ritenuto valido per l’invio di tutta la corrispondenza e qualsiasi altra comunicazione”  
LA COMPILAZIONE DEL SECONDO RIQUADRO E’ UTILE MA NON INDISPENSABILE.

PROFESSIONE  ___________________________   NOME SOCIETA’   ________________________________

VIA ___________________________ N° ______ CAP __________ CITTA’ _________________ PROV.|__|__|

Tel. Uff. _______/_________________ Fax _________/________________ E-mail:  ________ @ ____________

DESIDERO ESSERE ISCRITTO IN QUALITA’ DI:  
 

 SOCIO SOSTENITORE  
   SOCIO FRUITORE  (Per godere a vario titolo direttamente o indirettamente dei servizi dell’Associazione)  
  SOCIO VOLONTARIO (Disponibile per attività esclusivamente con fini di solidarietà)

La quota sociale 2011  (minimo € 8)  sarà  versata  entro  due  mesi  dalla comunicazione della deliberazione
del Consiglio di Presidenza relativa all’accettazione della domanda di iscrizione all’Associazione D.C.A.  
In ottemperanza alla Legge 31/12/1996 n. 675, autorizzo l'inserimento di quanto sopra nella Vostra banca dati.

DATA  _________________________   

                                                                     FIRMA  _______________________________________